La douleur neuropathique est un syndrome rebelle au traitement médicamenteux en partie en raison des effets indésirables qui se manifestent avant que les doses thérapeutiques ne soient atteintes. Dans ce contexte, on conçoit l’avantage des traitements topiques. La lidocaïne, la capsaïcine, l’amitriptyline et la kétamine sont utilisées en topique, sur une base théorique physiopathologique fondée et compte tenu de leur profil de sécurité. La lidocaïne, la capsaïcine et la doxépine ont une efficacité modérée dans le traitement de la douleur neuropathique périphérique et ont leur place dans la prise en charge de ce syndrome, particulièrement lorsque l’allodynie est au premier plan. Cette place est cependant à évaluer sur une base individuelle. En revanche, l’efficacité de l’amitriptyline et de la kétamine topiques n’est pas démontrée.

Toute prescription de médicaments qui ne correspond pas à l’indication reconnue par les autorités d’enregistrement selon l’autorisation de mise sur le marché (AMM) est une prescription off-label. L’utilisation hors AMM est répandue dans toutes les spécialités de la médecine et peut figurer dans des recommandations de prise en charge. Elle reste incontournable pour les populations « orphelines » de la recherche (maladies rares, enfants, personnes âgées ou femmes enceintes). La prescription off-label est légale, mais engage la responsabilité du médecin. En Suisse, celui-ci doit pouvoir justifier son choix par des études scientifiques d’efficacité et de sécurité, il doit informer le patient des risques imprévus possibles et que le remboursement du médicament par les assurances maladie obligatoires n’est pas garanti.

La prévalence de l’insuffisance rénale augmente avec l’âge de la population et complique la prescription. Peu d’études s’intéressent à la prise en charge médicamenteuse optimale dans l’insuffisance rénale, y compris dans le domaine important de la douleur. Nous proposons un algorithme, basé sur la littérature actuelle, qui permet de choisir l’analgésique en fonction du degré d’insuffisance rénale. L’adaptation posologique des différents analgésiques les plus couramment utilisés, du paracétamol aux opiacés en passant par les anti-inflammatoires non stéroïdiens, est discutée.

Nous résumons ici cinq articles amenant une avancée de nos connaissances sur la douleur neuropathique et les mettons en perspective avec notre compréhension actuelle. Le premier recherche les mécanismes sous-jacents à une neuropathie diabétique douloureuse à l’aide d’un test à la capsaïcine pour stratifier les patients avant l’instauration d’un traitement à base de clonidine topique. Le second revoit la désinhibition comme un mécanisme physiopathologique et une cible thérapeutique prometteuse. Le troisième évoque l’interaction neurogliale et son implication dans les liens entre des lésions dans l’enfance et une hypersensibilité à l’âge adulte. Les derniers articles rappellent que des thérapies interventionnelles, peu invasives, pourraient faire partie de l’arsenal thérapeutique de pathologies fréquentes comme la migraine.